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抗生素---被濫用的藥物
台灣的抗生素濫用問題是舉世聞名的。身為感染科醫師,糾正社會視聽也是我的職責之一。希望大家看了以下文章能共同監督醫師的抗生素使用量。

首先必須了解一項重要的觀念:抗生素只能殺細菌,不能殺病毒。然而,95%的發燒兒童都是病毒感染,所以您如果因為發燒就醫,應該只有5%的機會需要用到抗生素。另外,90%的喉嚨痛,以及幾乎所有的感冒,也都是病毒感染所引起。

真正的細菌感染,在兒科病人裡常見的有:中耳炎,鼻竇炎,10%的扁桃腺炎,肺炎,以及泌尿道感染。抗生素的濫用最常見的狀況是:醫師套用上述的五種疾病來診斷您的孩子,然後開立抗生素。問題是,您的孩子真的得到這些細菌感染嗎?

首先,中耳炎。中耳炎的診斷絕對不是"耳膜比較紅"就是發炎。事實上孩子哭鬧耳膜也會紅,清完耳屎後引此耳道的刺激也會紅,發燒耳膜更會紅;還有更誇張的,根據美國家庭醫學雜誌(AAFP)2000年的報告,有1/3的醫生已經兩年沒換耳鏡的燈泡,有1/2的醫生使用的耳鏡已經沒電了---燈泡不亮更是使耳膜看起來很紅的原因之一!美國小兒科醫學會在2004年五月的中耳炎診療指引指出,中耳炎的診斷需要符合三項條件(全部符合):1) 急性發作 2) 有中耳積液 3) 有中耳發炎症狀(如疼痛,或者耳膜發紅)。大部分的醫師,國內外皆然,只符合第一和第三項就認為是中耳炎;加上燈泡不亮而看錯第三項的,最終根本只符合一個條件就開抗生素,這是不對的!請注意:一定要有第二項:中耳積液,才能診斷中耳炎給予抗生素。

再來,鼻竇炎。"黃鼻涕"絕對不是等於鼻竇炎!(在這裡高聲疾呼,請拋棄此錯誤觀念。)任何的感冒都可能會造成黃鼻涕,過敏性鼻炎亦若是。根據美國小兒科醫學會2001年的指引,診斷鼻竇炎需要下列兩種狀況之一:
1.黃鼻涕10天以上,或者有鼻涕倒流造成咳嗽10天以上。
2.雖不符合上述第一點,但是有高燒39度,加上同時有黃鼻涕連續3天,加上孩子看起來很疲倦,三者皆成立。

如果沒有按照這個標準診斷鼻竇炎,那麼猜錯的機率可能很高,抗生素也因此濫用了。有些醫生用燈照孩子的鼻孔,看起來很紅很腫,這樣診斷鼻竇炎是不可信賴的。另外,用X光或電腦斷層診斷鼻竇炎也並不需要,因為使用上述的兩種臨床診斷方法,其診斷率和X光或電腦斷層差不多;而且您知道嗎,1989年美國的Dr. Glasier發現,曾經在過去兩週有感冒過的孩子,他們的鼻竇電腦斷層100%有異常的變化,1994年的Dr. Gwaltney也證實了類似的結果。這表示即便正常的孩子,他們的鼻竇攝影也可能是異常的,這樣單靠影像診斷根本就不準確。因此,除非臨床上符合鼻竇炎的診斷,需要影像檢查來輔助,否則X光也不需要照。

最後,扁桃腺化膿。這也是一個常常被濫用抗生素的漏洞。扁桃腺化膿就是細菌感染嗎?早在1966年就已經有文獻指出,三歲以下的孩子得到細菌性扁桃腺炎的機會實在非常的低;1987年的Putto也有同樣的結論。一般的共識是,若是三歲以上的孩子,化膿性扁桃腺炎是需要治療的細菌感染約為10%,10次只有1次!如果您的經驗是每次扁桃腺發炎就被開了抗生素,表示您10次被坑了9次。三歲以下的孩子若被醫師診斷為細菌性扁桃腺炎,表示這位醫師沒讀書,再不然就是您可以去買樂透了。

普通感冒的孩子約有10%會造成中耳炎,約有1%會形成鼻竇炎,造成肺炎就更少了;也就是說,一個好的醫生,處方中有抗生素的機率應該只有十分之一左右。有些人說,那我可不可以先用抗生素預防這些細菌感染呢?那我就要請問您,有沒有看過棒球比賽是投手才投一個保送就換投手的呢?抗生素濫用會造成您的孩子身上的細菌越來越強,越來越有抗藥性。若是每次才一點感冒就使用預防性抗生素,就像投了一個保送就換投手的教練;有一天您的孩子身上的細菌就會無藥可醫,如同牛棚沒有可用的救援投手一般。到那時候,您也只能無助的期盼比賽趕快結束,卻也無計可施了。目前台灣已經有一些舉世聞名的抗藥細菌,如全抗藥性的AB菌出現。當然做父母的不需要害怕,畢竟目前對於兒科的感染症我們能用的藥還很多(投手深度還很足夠),短期內還沒有無藥可用的狀況。不過殷鑒不遠,小心駛得萬年船,人千萬不可鐵齒。

有些人說,我的孩子用了抗生素真的會好。以下是幾個可能性:
1.某一次您的孩子真的是細菌感染,從此以後您就信以為真,每次都要求醫師開抗生素。
2.您孩子的疾病本來就要好了,只不過正好吃了抗生素,誤以為是抗生素的效果。
  
最後給各位幾個觀念總結:
1.若您的孩子是病毒感染,抗生素並不能縮短病程。
2.若您的孩子吃不必要的抗生素,除了沒效之外,還會增加抗藥性及副作用(腹痛,腹瀉,發疹,過敏等等),徒增痛苦。
3.黃鼻涕,濃痰,高燒都不等於細菌感染,不都需要使用抗生素。

引用文獻:
PEDIATRICS Vol. 108 No. 3 September 2001, pp. 798-808
PEDIATRICS Vol. 113 No. 5 May 2004, pp. 1451-1465
Am Fam Physician. 2000 Apr 1;61(7):2051-6.
J Pediatr 1989; 114:45-50
N Engl J Med 1994; 330:25-30
Pediatrics 1966;38;663-666
Pediatr Infect Dis 1986;5:208-212
Pediatrics, Jul 1987; 80: 6 - 12

作者:台北馬偕醫院小兒感染科黃瑽寧醫師